Дифференциальная диагностика дгпж

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования

Материалами послужили результаты комплексного клинико-лучевого обследования 3240 пациентов с заболеваниями 

. Выяснилось, что наиболее часто встречающейся патологией является ДГПЖ. Диагноз ДГПЖ был установлен у 1456 (45,0%) обследованных больных. Такой большой удельный вес данной патологии ПЖ мы объясняем тем, что в обследованном контингенте преобладали лица старшей возрастной группы (от 52 до 92 лет; средний возраст 72 ± 8,6 года).

Центральная зона, из которой наиболее часто развивается ДГПЖ, недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому данные пальцевого ректального исследования крайне скудны, что снижает его диагностическую ценность. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) является маркером рака ПЖ, однако он может быть повышен и при доброкачественной гиперплазии. Кроме того, с возрастом и увеличением объема железы стандартизированные показатели ПСА увеличиваются.

Стандартное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) в режиме серой шкалы помогает в большинстве случаев (92%) распознать и дифференцировать классические ультразвуковые формы рака и ДГПЖ. Симметричная железа с увеличенной центральной частью и однородной паренхимой при ДГПЖ не представляет сложностей в диагностическом плане, в то время как асимметричный рост аденомы, крупные солитарные узлы, деформирующие капсулу и контуры, часто вызывают сложности.

Диагностические возможности обычного ТРУЗИ в описанных выше ситуациях достаточно низки (чувтевительность — 66%, специфичность — 52%). Появление новых дополнительных методик ТРУЗИ, таких как ультразвуковая ангиография, тканевая и эхоконтрастная гармоники, трехмерная эхография и ангиография, внесли свой вклад в улучшение диагностики ДГПЖ.

Эхографически ДГПЖ можно описать как симметричное полулунное образование, с ровной капсулой. ПЖ увеличена, часто значительно, в основном в персднезаднем направлении (в 75% случаев). Структура аденоматозного образования гомогенная, с участками эхоуплотнения правильной формы; при фиброаденоме визуализируются яркие эхосигналы от развившейся соединительной ткани.

Иногда в структуре ДГПЖ мы подозревали и выявляли рак предстательной железы (РПЖ) (I случай — 0,02%). Для окончательной верификации пользовались комплексом методов — сочетанием ультразвукового исследования (УЗИ) с лабораторными методами, выявляющими увеличение уровня простатической кислой фосфатазы и нарастание числа В-лимфоцитов. Проводили биопсию под контролем УЗИ.

Минимальный объем отчетливо видимого аденоматозного узла составил 1 см3, наибольший — 95 см3. Поскольку скорость роста аденоматозного узла напрямую зависит только от уровня мужских половых гормонов конкретного пациента, не определяется корреляции между степенью увеличения органа и длительность заболевания.

1) рост ПЖ преимущественно вперед за счет появления двухдолевого узла (железа приобретает практически шаровидную форму), что соответствовует “кишечной форме” аденомы по клинической классификации, — 722 наблюдения;

2) рост преимущественно вверх за счет гиперплазии средней доли железы с появлением дополнительного выпячивания, оттесняющего мочевой пузырь, что соответствует “пузырной форме” аденомы, — 734 наблюдения.

а) моноузловая (62%);б) полиузловая (10,8%).

а) гомогенная (14,2%);б) негомогенная (10,2%).

Гиперпластический процесс без увеличения ПЖ (2,3%), сопровождающийся только изменением ее структуры, — 35 больных (рис. 3.66).

Рис. 3.66. Гиперпластический процесс в переходной зоне без увеличения размеров ПЖ.

Дифференциальная диагностика дгпж

1. Увеличение размеров и объема железы больше нормальных значений (97,2%).

2. Нарушение соотношения центральной и периферической частей железы за счет увеличения размеров центральной части (97,2%).

3. Уплощение центральной зоны и формирование на ее месте так называемой хирургической капсулы, разделяющей центральную часть железы и периферическую зону (75,0%).

4. Изменение эхоструктуры: повышение зхогенности центральной части и периферической зоны (62,6%).

5. Изменение формы железы: шаровидная (15%), конусовидная (24%), в виде “трилистника” (24%), ухтовая (32%), смешанная (5%) и т. д.

Определенную помощь при сомнительных результатах ТРУЗИ оказывало динамическое наблюдение. Изменение характера узлов, появление нечеткости, размытости их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности, а также степени васкуляризаиии были отнесены нами к признакам озлокачествления.

На первом приеме уролог проведет опрос пациента, уточнит характер симптомов, попросит заполнить опросник

В настоящее время существенно расширились показания для морфологической верификации диагноза ДГПЖ. Так, мы считаем, что биопсия ПЖ под УЗ-контролем показана уже при асимметрии ПЖ, наличии узлов, особенно неправильной формы, участков обызвествления в аденоме, а также у больных с повышенным уровнем ПСА — свыше 4 нг/мл, особенно более 10 нг/мл.

Было проведено изучение корреляции эхографических и морфологических изменений структуры ПЖ при ДГПЖ. Для этого у пациентов, которые были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу доброкачественной гиперплазии, сравнивали предоперационные эхосемиотические признаки ДГПЖ с результатами морфологического изучения материала, полученного при различных видах резекции ПЖ.

Изучение сосудистого рисунка при ДГПЖ показало, что характер изменений коррелировал с формой роста аденомы.

1. Увеличение количества уретральной группы артерий и вен (51%).

2. Нарушение соотношения степени васкуляризации центральной и периферической частей железы за счет снижения васкуляризации периферической зоны и усиления васкуляризации центральной части (22%).

3. Увеличение диаметра венозных сосудов, располагающихся в периуретральной зоне и по ходу “хирургической капсулы” (12%).

4. Дугообразная деформация уретральных сосудов, кровоснабжающих центральную часть железы (70%).

5. Гиперпластический тип васкуляризации аденоматозных узлов (15%).

Уретральная группа артерий, кровоснабжающая центральную часть железы, претерпевает значительные изменения. Их количество увеличивается пропорционально увеличению объема железы. Они деформируются и смешаются гиперплазированной тканью к периферической зоне. Плотность сосудов ПЖ в разных ее отделах становится неодинаковой.

pr_t_3.10.jpg

Рис. 3.67. Повышенная плотность сосудов в зоне аденоматозных изменений.

После проведения чреспузырной, трансуретральной или другой аденомэктомии метод УЗИ оказался единственным, достаточно информативным и доступным для проведения мониторинга качества и последствий хирургического вмешательства. Наблюдалось значительное уменьшение ПЖ у всех (100 %) пациентов. Железа приобретала обычную или слегка неправильную, овальную форму.

На начальном этапе развития гиперплазии (устаревший, хотя все еще широко используемый термин – аденома), еще до того, как в голове у мужчины появляется мысль показаться врачу, он уже в некотором роде проводит диагностику состояния собственного здоровья. Помогают ему в этом симптомы заболевания (подробный рассказ о которых, кстати, в дальнейшем поможет урологу склониться к правильному диагнозу). В основном аденома простата, или ДГПЖ проявляет себя проблемами с мочеиспусканием, которые бывают:

  • ирритативными («лишние», часто оказывающиеся пустыми, позывы к опорожнению мочевого пузыря, мочеиспускание учащенное, недержание, императивные, то есть почти не сдерживаемые внезапные позывы);
  • обструктивными (затруднения с «выталкиванием» струи мочи, вялая струя, уменьшение объема выделения вплоть до капель).

Этих проявлений вполне достаточно для того, чтобы почувствовать что-то неладное и обратиться за помощью к врачу. Важно помнить: проблемы с мочеиспусканием могут иметь далеко идущие последствия, особенно если проходят на фоне таких факторов, как переохлаждения, половые и иные инфекции, нерегулярная половая жизнь и образ жизни с ограниченной подвижностью. Мужчины, осознающие, что способны попасть в такую группу риска, должны быть крайне внимательны к своему здоровью.

При подозрении на аденому придется пройти физикальный ректальный осмотр простаты

При подозрении на аденому придется пройти физикальный ректальный осмотр простаты

Эхографическая картина предстательной железы

Эхографическая картина ПЖ после трансуретральной резекции в первые месяцы после операции характеризовалась наличием лакунообразного расширения начальной части простатического отдела уретры. Степень и протяженность этого расширения были различными. При обследовании этих больных через год после операции и позже данное расширение не обнаруживалось, очевидно, в результате декомпрессии паренхимы ПЖ и заполнения ею имеющегося дефекта. У 24 (1,5%) больных при последующих исследованиях сохранялось отмеченное расширение уретры.

pr_r_3.66.jpg

Динамическое наблюдение или пробное противовоспалительное лечение рекомендуем в сомнительных случаях. Отсутствие динамики ультразвуковой картины при контрольном осмотре свидетельствует в пользу доброкачественности узлов. Изменение характера узлов, появление нечеткости, размытости их контуров, нарушение формы, быстрый рост, изменение эхогенности структуры, а также степени васкуляризации отнесены к признакам озлокачествения.

Результаты нашего исследования показали, что применение комплексного подхода и всего спектра новых ультразвуковых методик (цветового допплеровского картирования, энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка) улучшает диагностику ДГПЖ, высокоэффективно в мониторинге н оценке качества проводимого лечения и может быть рекомендовано к использованию в клинической практике.

Снижение объема ДГПЖ и ПЖ при ТРУЗИ в процессе проводимой терапии является точным и легко воспроизводимым в динамике параметром, который имеет значение в оценке эффективности лечения.

Как видно из представленных в табл. 3.15 данных, эффективность УЗ-диагностики аденоматозных узлов при ДГПЖ низка, особенно в выявлении небольших (до 10 см3) объемных образований. Это свидетельствует о невозможности выявления только одним этим методом в железе любых изменений структуры небольших размеров.

Таблица 3.15. Эффективность ТРУЗИ в диагностике ДГПЖ

При выборе метода лечения ДГПЖ следует руководствоваться Международной системой суммарной оценки симптомов 1-PSS, предложенной в 1993 г. Международным согласительным комитетом по лечению ДГПЖ. При сумме баллов до 8 обычно не требуется никакого лечения. В пределах 9-18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению.

Уменьшение объема ДГПЖ и предстательной железы под влиянием гормональной терапии объясняется подавлением митотической активности клеток, снижением их потенции к росту; морфологически при этом наблюдаются атрофия эпителия протоков, вакуолизация, гиперплазия базальных клеток, пикноз ядер, разрыв желез с выходом секрета.

Метод УЗ-контроля при мониторинге лечения позволяет наблюдать за качеством проведенной терапии ДГПЖ и стоит на первом месте при обнаружении рецидива заболевания.

Щетинин В.В., Зотов Е.А.

Опубликовал Константин Моканов

Таблица 3.12. Частота встречаемости эхографических признаков хронического простатита при различных его стадиях

Анализ полученных результатов позволил прийти к мнению, что специфических эхографических признаков воспалительного заболевания ПЖ не существует. Но ультразвуковое исследование (УЗИ) дает основания для выявления основного на момент обследования морфологического субстрата воспалительного процесса, позволяет определить стадию хронического простатита и избрать необходимый набор терапевтических мероприятий.

При проведении комплекса УЗ-ангиографических исследований у больных с ХП мы не обнаружили характерных особенностей кровотока в ПЖ. В 595 наблюдениях (57%) он был средним. Количество случаев с повышенным кровотоком (54 наблюдения) равнялось числу случаев со сниженным. Мы не получили достоверной разницы индекса резистентности у этих больных по сравнению с нормальными показателями (RJ составил 0,58 ± 0,03).

При наличии конкрементов в паренхиме ПЖ обнаруживался своеобразный допплерографический артефакт — значительное окрашивание в области камней, а при применении импульсного допплера отмечался резкий высокий звук.

При изучении сосудистого рисунка предстательной железы в трехмерном режиме оказалось, что в случаях, когда хронический простатит не сочетается с аденоматозной перестройкой ткани железы, сосудистый рисунок ткани железы практически не отличается от нормального.

У некоторых больных хроническим простатитом при УЗ-ангиографии обнаруживаются ограниченные участки паренхимы с богатой васкуляризацией. При сканировании в режиме серой шкалы такие участки ничем не отличаются от окружающей их паренхимы. Выраженный фиброз железы сопровождается значительным уменьшением количества сосудов и их диаметра, сам сосудистый рисунок существенно не изменяется.

Рис. 3.62. ТРУЗИ. Хронический простатит, III стадия. Фибросклеротические изменения и обеих долях простаты.

Рис. 3.63. Допплерографический артефакт — значительное окрашивание в области микрокальцинатов.

Можно признать, что патогномоничных УЗ-ангиографических признаков хронического простатита не существует.

Благодаря проводимому лечению эхографические и УЗ-ангиографические признаки ХП изменяются. Большинство эхографических признаков регрессирует полностью, по однозначно ХП не проходит бесследно (табл. 3.13).

Таблица 3.13. Степень регресса “эхопризнаков” XII в мониторинге лечения

Дифференциальная диагностика дгпж

Хроническому простатиту, как правило, присуще волнообразное течение с чередованием обострений воспалительного процесса и стадии клинической ремиссии. Воспаление в ПЖ проходит все три классические стадии: альтерации, пролиферации и склероза. Нарастающее замещение здоровой паренхимы соединительной тканью и снижение функции ПЖ ступенеобразное, коррелирующее с каждой последующей атакой воспалительного процесса, которая начинается с новой исходной точки, когда в паренхиме железы уже имеются результаты разрешения воспаления в виде участков фиброза.

Отметим, что фиброз — это такое патологическое проявление хронического воспаления ПЖ, которое, однажды образовавшись в результате разрешения воспаления, в дальнейшем никак не изменяется в процессе проводимой терапии (рис. 3.65).

Рис. 3.64. Неизмененый сосудистый рисунок простаты в 3-d у того же больного с выраженными фибросклеротическими изменениями.

Рис. 3.65. ТРУЗИ. а — фиброзно-склеротические участки в обеих долях ПЖ; б — незначительное изменение их формы и размеров после проведенной терапии.

Из представленного выше материала видно, что основным методом лучевого исследования простаты при ХП является ТРУЗИ. При этом наибольшую информацию о состоянии органа удается получить с помощью продольного сканирования высокочастотными датчиками. Оно позволило наиболее отчетливо представить анатомическое строение ПЖ, дифференцировать анагомофизиологические зоны, уретру, семявыбрасывающие протоки, выявить объемные образования и изменения структуры. К недостаткам данной методики сканирования можно было бы отнести только трудность оценки симметричности ПЖ.

Поперечное трансректальное сканирование дает меньшие возможности для оценки состояния уретры, семявыносящих протоков, дифференцировки зон железы, выявления мелких патологических включений (кист, кальцинатов). Но с его помощью можно более достоверно изучить симметричность ПЖ и семенных пузырьков, выявить ее нарушение, более отчетливо проследить распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с капсулой железы, распространение на окружающую клетчатку малого таза, а также визуализировать семявыносящие протоки.

Дифференциальная диагностика дгпж

В изучении сосудистой архитектоники при проведении УЗ-ангиографии преимущества были также на стороне продольного ультразвукового сканирования. Практически во всех случаях можно было дифференцировать капсулярные, уретральные сосуды, а также сосуды, проходящие вдоль семявыбрасывающих протоков. При поперечном сканировании определение принадлежности сосудов затруднено.

Несмотря на ограниченные возможности УЗ-ангиографии в диагностике и оценке качества лечения ХП, мы считаем, что не следует противопоставлять УЗ-ангиографию и трансректальную методику УЗИ. По возможности должны использоваться оба этих метода, а сканирование целесообразно начинать с трансректального УЗИ в В-режиме.

При наличии двухплоскостного трансректального датчика можно отказаться от предварительного трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ). При выявлении подозрительных с позиции онконастороженности участков или в случаях отсутствия изменений паренхимы при сканировании в В-режиме, с учетом возможностей ультразвуковой аппаратуры, рекомендуется использовать режим трехмерной эхографии для выявления или более четкой визуализации подозрительного участка.

Для анализа сосудистого рисунка ПЖ и оценки васкуляризации фокального участка исследование следует продолжить в режиме энергетического картирования с последующей трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка.

Возможности и преимущества методик ультразвукового исследования в выявлении эхопризнаков ХП и динамическом наблюдении за ними в процессе лечения представлены в табл. 3.14.

Диагностический метод урофлоуметрия

Исследование для пациента не является ни болезненным, ни даже неприятным – все, что от него требуется, это совершить акт мочеиспускания в специальную емкость-воронку. Емкость соединена с измерительным прибором высокой точности и самописцем, который 3-4 минуты спустя, выдаст ленту с графической кривой. На изображении будут указаны самые важные для диагностики характеристики:

  • объемная скорость мочеиспускания (максимальный и средний показатели);
  • время мочеиспускания;
  • объем мочи, выделенной единоразово.

При отклонении полученных результатов от нормы специалист-уролог начинает подозревать у пациента наличие поражений мужской мочеполовой системы и рекомендует прохождение иных, углубленных методов обследования.

В частности, дополнительная диагностика аденомы предстательной железы включает применение экскреторной урографии – проверки функционирования почек, а также проходимости мочевыводящих путей. Данный радиологический метод исследования проводится следующим образом: пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, затем, когда оно начинает выводиться посредством почек, делается серия рентгеновских снимков.

Тест на содержание в крови простатического специфического антигена (ПСА), в ходе которой у пациента берется небольшое количество венозной крови

Одним из самых быстрых способов определения наличия проблем с предстательной железой является проведение теста на содержание в крови простатического специфического антигена (ПСА)

Эхографические проявления хронического простатита

Примечание: — возможность отсутствует, — имеется возможность, — хорошая возможность, — очень хорошая возможность, метод выбора.

Щетинин В.В., Зотов Е.А.

Гиперплазия, подтвержденная анализом

Одним из самых быстрых и распространенных способов определения наличия проблем с предстательной железой является проведение теста на содержание в крови простатического специфического антигена (ПСА). В ходе процедуры у пациента берется небольшое количество венозной крови, после чего проба тестируется иммунохроматографическим методом и результат подсчитывается в количестве нанограммов на 1 мл крови.

Дифференциальная диагностика дгпж

Если количество простатоспецифических антигенов в крови превышено, это свидетельствует о наличии поражения простаты, при котором поврежденные ткани и аденоматозные узлы оказывают друг на друга повышенное механическое воздействие. В результате клетки предстательной железы вырабатывают аномально увеличенное (в несколько раз) количество ПСА, что заметно в результате анализа.

Точность исследования на антигены достаточно высока, однако этот метод диагностики не может гарантировать стопроцентно верный результат диагностики заболевания простаты. При проведении изучения крови на количество ПСА специалисты учитывают некоторые факторы, способные завысить показатели. В частности, это может быть:

  • воспаление простаты (усиленная выработка антигенов часто является последствием развития простатита) или инфекции мочеполовой системы;
  • недавняя эякуляция (после семяизвержения происходит повышение количество ПСА, поэтому перед обследованием следует некоторое время придерживаться полового воздержания);
  • прохождение лечебных мероприятий, направленных на терапию заболеваний простаты как медикаментозных, так и оперативных (делать анализ рекомендуется по истечении 2-4 недель, чтобы уровень ПСА вернулся к стабильному уровню).

Диагностика гиперплазии методом изучения количества простатического специфического антигена в крови позволяет определять различные заболевания предстательной железы. Например, в 75% случаев такой анализ помогает выявить на ранней стадии рак простаты. В то же время подобная диагностическая методика сама по себе не достаточно результативна, если специалисты не дополняют ее другими методами обследования.

В числе иных методик обследования простаты значится МРТ – магнитно-резонансная томография

В числе иных методик обследования простаты значится МРТ – магнитно-резонансная томография

Диагностика предстательной железы иными методами

Биопсию как диагностическое мероприятие многие врачи не считают нужным или, тем более, обязательным для обнаружения и точного определения факт доброкачественного образования в тканях простаты. Но в тех случаях, когда в крови выявлено повышенное содержание простатспецифических антигенов, а пальпация дала неопределенные результаты, пациенту может быть назначена биопсия тканей железы.

Биопсия выполняет одну основную задачу – позволяет отличить относительно безвредную (по крайней мере, легко поддающуюся лечению) аденому простаты от значительно более серьезного заболевания – онкологии, причем выявить последнюю помогает на ранней стадии. Исследования здоровья предстательной железы этим методом – крайняя мера диагностики. Врачи стараются не прибегать к ней, если есть другая возможность, однако в некоторых случаях без нее не обойтись.

В числе иных методик обследования простаты (гораздо менее радикальных, чем биопсия) значатся КТ и МРТ – компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти современные технологии делают изучение больного органа максимально удобным, дают максимум детальной информации, причем позволяют рассмотреть не только саму железу (вместе с ее поражениями), но и расположенные вблизи органы. А это полезно, так как позволяет определить не только заболевание, но и последствия его влияния на весь организм.

Основной задачей дифференциального диагностического обследования предстательной железы, проводимого в ходе изучения симптоматики, пальпации, рентгенографии и УЗ-исследования, а также исследования анализов крови и мочи, является точное определение диагноза. Аденому простаты по клинической картине достаточно легко спутать с иными поражениями этого органа или с заболеваниями мочевыделительной системы.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Сайт для мужчин