Скрининг
- суммарный балл симптомов по анкете IPSS >7;
- объём предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования >30 см3;
- уровень ПСА сыворотки крови >1,4 нг/мл;
- максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), по данным урофлоуметрии, менее 12 мл/с.
При наличии перечисленных признаков у мужчин риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 раза.
Клиническая картина
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
- урология
- терапия
- общая врачебная практика (семейная медицина)
- хирургия.
- анестезиология-реаниматология.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.
| Категория | Доказательства |
| 1A | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
| 1B | По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
| 2A | По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
| 2B | По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
| 3 | Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или “случай-контроль” исследования |
| 4 | Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций
| Уровень | Основания |
| A | Уровень доказательства 1 |
| B | Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
| C | Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
| D | Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
Основным проявлением ДГПЖ являются так называемые симптомы нижних мочевых путей, или расстройства мочеиспускания. К ним относятся обструктивные симптомы (симптомы опорожнения): затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и ирритативные симптомы (симптомы накопления):
Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одного или нескольких из нижеперечисленных состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почечной недостаточности.
Список сокращений
ВМП — верхние мочевые пути
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДЛТ — дистанционная лучевая терапия
ИМП — инфекция мочевых путей
КОЕ — колониеобразующая единица
КТ — компьютерная томография
ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
МКБ — мочекаменная болезнь
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МП — мочевой пузырь
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОЗМ — острая задержка мочеиспускания
ОПН — острая почечная недостаточность
ПРИ — пальцевое ректальное исследование
ПСА — простатоспецифический антиген
РПЖ — рак предстательной железы
СНМП — симптомы нижних мочевых путей
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы
ТУИП — трансуретральная инцизия простаты
ТУМТ — трансуретральная микроволновая терапия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа
ЭД — эректильная дисфункция
IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)
1. Избранные главы гериатрической урологии / под общ. ред. Л.М. Гориловского. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 374 с.
2. Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущин Б.Л. и др. Интраоперационные осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной (ТУР) железы // Урология. — 2005. — С. 3–8.
3. Руководство по урологии: В 3 т. / под общ. ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1998. — Т. 3.
4. Abrams P.H., Farrar D.J., Turner-Warwick R.T. et al. The results ofprostatec- tomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients //J. Urol. – 1979. – Vol. 121. – P. 640–642.
5. Ahmed M., Bell T., Lawrence W.T. et al. Transurethral microwavethermo- therapy (Prostatron version 2.5) compared with transurethral resection of thepros- tate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: A randomized controlledpar- allel study // Br.J. Urol. — 1997. — Vol. 79. — P. 181–185.
6. Alsika? N.F., Gerber G.S. Bilateral metachronous testicular seminomaasso- ciated with microlithiasis // J. Urol. — 1998. — Vol. 159. — P. 1643–1644.
7. Barry M.J. Prostate speci?c antigen. Testing for early diagnosis of prostate- cancer // N.Eng. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — 1373–1377.
8. Barry M.J., Fowler F.J. Jr., O’Leary M.P. et al. The American UrologicalAs- sociation symptom index for benign prostatic hyperplasia. The MeasurementCom- mittee ofthe American Urological Association // J. Urol. — 1992. —Vol. 148. — P. 1549–1557.
9. Blanker M. H., Bohnen A. M., Groeneveld F. P. et al. Normal voiding pat- ternsanddeterminants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in el- derlymen //J. Urol. — 2000. — Vol. 164. — P. 1201–1205.
10. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors andcon- comitance with hypertension // Br.J. Clin. Pract. — 1994. — Vol. 74. — P. 18–22.
11. Boyle P., Robertson C., Lowe F., Roehborn C. Meta-analysis of clinical trialsof Permixon in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia // Urology. — 2000. — Vol. 55. — P. 533–539.
12. Brawer M.K. Diagnosis of lower urinary tract symptoms // Postgrad. Med. Special. Report. — 1999. — P. 7–10.
13. Cecil R.L. Cecil Textbook of Medicine.20-th ed.//Philadelphia: WBSaun-ders.-1996- 2233p.
14. Craigen A., Hickling J., Saunders C., Carpenter R. The natural history of- prostatic obstruction: A prospective survey // J.R. Coll. Gen. Pract. — 1969. — Vol.18. — P. 226–232.
Термины и определения
Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.
International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.
Приложение В. Информация для пациентов
Пациента информируют о клинической картине ДГПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в ходе такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.
Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой о ДГПЖ, которую следует ему предоставить. Следует информировать пациента обо всех преимуществах и рисках того или иного метода лечения. Обязательно следует обсудить потенциальные осложнения и методы борьбы с ними, озвучена вероятность развития этих осложнений.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Немедикаментозное лечение
- Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)
- Больному рекомендуются следующие мероприятия при проведении поведенческой терапии:
• уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
• обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;
• за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);
• стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)
3.2 Хирургическое лечение
Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ — одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин [25]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [10, 43].
Показания к оперативному лечению ДГПЖ.
- выраженная инфравезикальная обструкция,
- неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
- выраженная симптоматика, наличие осложнений ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
- интермиттирующая макрогематурия, большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
- рецидивирующая задержка мочеиспускания [1,3].
Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.
Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.
Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:
- монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
- монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
- лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
- позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).
Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХПН.
- ТУР предстательной железы рекомендован пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты от 30 до 80 см3.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)
