Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Профилактика

Методы профилактики заболевания в настоящее время отсутствуют, поскольку единственные установленные факторы риска возникновения ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное состояние яичек. В то же время крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что ДГПЖ — заболевание с прогрессирующим характером течения.

Для профилактики прогрессирования ДГПЖ целесообразно использовать ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид или дутастерид), которые снижают возможность возникновения острой задержки мочи на 57—59% и риск оперативного вмешательства на 36—55%. В целом препараты этой группы уменьшают прогрессирование доброкачественной гиперплазии предстательной железы на 64%.

Скрининг

  • суммарный балл симптомов по анкете IPSS >7;
  • объём предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования >30 см3;
  • уровень ПСА сыворотки крови >1,4 нг/мл;
  • максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), по данным урофлоуметрии, менее 12 мл/с.

При наличии перечисленных признаков у мужчин риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 раза.

Патологическая анатомия

Предстательная железа при аденоме увеличена; вес ее может достигать 80—100 г и более. Микроскопически выделяют железистую, фиброзно-мышечную и смешанную формы А. п. ж. Аденоматозные узлы построены из тесно расположенных ветвистых желез, образующих многочисленные крипты и сосочковые выросты. Железы выстланы 1—2 слоями клеток высокого призматического эпителия.

При фиброаденоматозных структурах узлы состоят из редко разбросанных железистых элементов трубчато-альвеолярного строения. Строма узлов богата клетками типа фибробластов. Тубулярная аденома встречается редко. Узлы обычно единичные; они построены из извилистых или выпрямленных трубочек, выстланных одним рядом высоких призматических клеток с бледно окрашивающейся цитоплазмой и базально расположенными ядрами. Ядра гиперхромные без фигур деления.

Фиброзно-мышечные узлы, сфероиды, можно видеть почти во всех случаях наряду с узлами железистого строения. Эти узлы, как правило, множественные, редко превышают 1—2 см в диаметре. Они состоят из богатой клеточными элементами волокнистой ткани, напоминающей строму предстательной железы эмбриона; чаще в них преобладают клетки мышечного типа. В толще таких узлов можно видеть примитивно построенные трубочки, выстланные плоским, кубическим, реже однорядным высоким призматическим эпителием.

Осложнения

Острая задержка мочи

, которая характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания и возникновением мучительных позывов, учащающихся по мере накопления мочи в мочевом пузыре.

Формирование конкрементов

в мочевом пузыре из-за изменения реакции мочи и ее застоя.

Гематурия

, обусловленная варикозно расширенными венами в области шейки мочевого пузыря, при усилении кровотечения возможна тампонада мочевого пузыря сгустками крови.

Длительное повышение давления в мочевом пузыре приводит к раскрытию устьев мочеточников и расстройству оттока мочи из мочеточников, лоханок почек, что провоцирует присоединение инфекции и развитие пиелонефрита.

Острая задержка мочи — наиболее частое тяжелое осложнение при аденоме предстательной железы, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате острой гиперемии тазовых органов (при злоупотреблении алкоголем, переохлаждении, переутомлении, длительной задержке мочеиспускания.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Возникшая во II стадии острая задержка мочи может не повторяться длительное время после катетеризации, в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения.

Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют развитию инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации. Цистит (см.) — крайне частое и рецидивирующее осложнение. Тяжелым осложнением является пиелонефрит (см.), наблюдающийся почти у половины больных, страдающих аденомой предстательной железы.

Обследование больного

При изучении анамнеза следует ознакомиться с наследственностью больного, так как аденома предстательной железы нередко наблюдается у мужчин одной семьи. Важно выявить бывшие половые инфекции: сифилис может привести к табесу, маскирующему явления простатизма и требующему специального неврологического исследования; гонорея, перенесенная в юности, может привести к образованию стриктур уретры.

Половая функция при аденоме предстательной железы в той или иной степени нарушается. В ранней стадии заболевания может наблюдаться повышенное половое возбуждение. По мере увеличения обструкции сексуальные интересы и способности падают или совершенно исчезают, но могут появиться вновь после аденомэктомии.

Общий вид больного, состояние его кожи, желтушность, сухость и морщинистость подтверждают обезвоживание и наличие далеко зашедшей токсемии.

Местное исследование при аденоме предстательной железы: осмотр и пальпация живота, перкуссия живота в надлобковой области, пальцевое исследование предстательной железы. Затем определяют остаточную мочу, проводят рентгенологическое исследование, цистоскопию, исследование функции почек, биохимическое исследование крови.

В поликлинике следует проводить двухстаканную пробу (см. Стаканные пробы), клиническое и бактериологическое исследование мочи, крови на остаточный азот, исследование per rectum, определение остаточной мочи катетеризацией (последнее исследование можно совместить с рентгенографией) , все виды рентгенографического исследования (пневмоцистографию, лакунарную цистографию, уретроцистографию).

Экскреторную урографию в поликлинических условиях можно производить больным с удельным весом мочи не ниже 1,012—1,015, с нормальным или слегка повышенным содержанием остаточного азота, при нормальном артериальном давлении. Больных старше 65 лет, ослабленных больных и больных в III—IV стадиях заболевания следует обследовать в стационарных условиях.

При хронической задержке мочи или при острой полной задержке мочи в надлобковой области определяется грушевидной формы образование — безболезненное, мягко-эластической консистенции. Принадлежность этого образования к мочевому пузырю подтверждается при катетеризации. Перкуссию проводят после акта мочеиспускания;

Рис. 1. Предстательная железа: 1 — краниальная часть; 2 — первичные элементы аденомы предстательной железы; 3 — каудальная часть предстательной железы.

Ректальное пальцевое исследование аденомы предстательной железы проводят в коленнолоктевом положении пациента или в положении на правом боку с согнутыми в коленях и плотно притянутыми к животу бедрами. В последнем случае врач стоит со стороны лица больного и лицом к нему. Исследование следует проводить после мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря.

При аденоме предстательной железы размеры долей ее увеличиваются равномерно или асимметрично, срединная бороздка может быть сглажена, верхний край железы при сильном ее увеличении недоступен для пальцевого исследования; консистенция железы бывает мягко-железистой, или плотновато-фиброзной. Если консистенция весьма плотная и очаги уплотнения отличаются хрящевой или деревянистой плотностью, предполагают рак.

При аденоме предстательной железы слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой всегда подвижна, при раке (особенно далеко зашедшем) малоподвижна, грубоскладчата и может давать ощущение легкой крепитации. Чувствительность предстательной железы при ее аденоме невелика, усиливается при воспалительных изменениях.

Внутрипузырная аденома предстательной железы (лакунарная цистограмма).

Рис. 4. Внутрипузырная аденома предстательной железы (лакунарная цистограмма).

Симптом «берета» (лакунарная цистограмма).

Рис. 5. Симптом «берета» (лакунарная цистограмма).

Симптом «удлинения мочеиспускательного канала» (уретроцистограмма).

Рис. 6. Симптом «удлинения мочеиспускательного канала» (уретроцистограмма).

Симптом «клинка сабли»; дно мочевого пузыря приподнято, виден удлиненный задний отдел мочеиспускательного канала (уретроцистограмма).

Рис. 7. Симптом «клинка сабли»; дно мочевого пузыря приподнято, виден удлиненный задний отдел мочеиспускательного канала (уретроцистограмма).

Рентгенологическое исследование. Применяют экскреторную урографию, цистографию и уретроцистографию; наиболее рациональна лакунарная уретроцистограмма по Кнайзе и Шоберу (рис. 4). Кислород, введенный по катетеру в количестве 150—200 мл, растягивает мочевой пузырь в виде купола. Введенное вслед за кислородом жидкое контрастное вещество (20% раствор сергозина в количестве 20 мл) располагается в области дна мочевого пузыря, выявляя внутрипузырный рост аденомы предстательной железы.

Симптом «рыболовного крючка»: юкставезикальные отделы мочеточников значительно приподняты кверху (экскреторная урограмма).

Рис. 8. Симптом «рыболовного крючка»: юкставезикальные отделы мочеточников значительно приподняты кверху (экскреторная урограмма).

Экскреторная урография, помимо определения функции почек, указывает на состояние нижних отрезков мочеточников, которые крючкообразно приподнимаются кверху, давая изображение «рыболовного крючка» (рис. 8). Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие заболеванию камни и дивертикулы.

Изменения шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы; симптом «занавески» — выбухание средней (1) и боковых (2) долей (цистоскопическая картина).

Рис. 9. Изменения шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы; симптом «занавески» — выбухание средней (1) и боковых (2) долей (цистоскопическая картина).

Эндоскопические методы исследования — цистоскопию (см.), уретроскопию (см.) — следует проводить только при гематурии, подозрении на опухоль мочевого пузыря или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. Уретроскопия показана в ранней стадии заболевания и не у пожилых больных. При цистоскопии выявляются выбухания переходной складки в виде занавески (рис.

Рис. 2. Двойственное строение предстательной железы у мужчины старше 70 лет.

9), определяется средняя доля в виде барьера, уточняется наличие камней и сопутствующих заболеваний — цистита, язвы, папилломы. Во II и III стадиях заболевания цистоскопия затруднительна, может быть причиной развития инфекции, возникновения простатита и эпидидимита. Поэтому в последние годы большинство урологов предпочитает проводить цистоскопию в операционной перед операцией.

Функциональное исследование почек необходимо проводить во всех случаях аденома предстательной железы независимо от метода лечения (консервативного или оперативного). Проводят исследование удельного веса мочи, пробу Зимницкого (см. Зимницкого проба), экскреторную урографию, суммарную индигокарминовую пробу с катетером.

Окраска мочи через 6—8 мин. после внутривенного вливания индигокармина является нормой. Проба Зимницкого у больных с хронической задержкой мочи имеет свои особенности: остаточная моча должна быть выведена утром в день исследования, так как она не входит в сумму суточного диуреза. К концу пробы (через 24 часа) вновь выводят остаточную мочу; количество последней присоединяют к суточному количеству мочи.

При полной задержке мочи функциональные пробы проводят при наличии постоянного катетера. Пробы с разведением и концентрацией применяются редко. Колебания удельного веса мочи начиная с 1,015 и выше являются показателем хорошей функции почек. Постоянно низкий удельный вес мочи в пределах 1,008— 1,010 указывает на почечную недостаточность.

Функциональное состояние почек оценивают также но определению в крови остаточного азота или мочевины. При повышенных, нарастающих цифрах остаточного азота крови (свыше 80 мг %) следует рекомендовать наложение надлобкового свища как первый этап аденомэктомии.

Диагноз основывается на данных вышеизложенных методов исследования. Диагностика должна быть локальной и функциональной. Для оценки последней следует пользоваться не одним, а несколькими методами функционального исследования.

Дифференциальная диагностика

Рис. 3. Грибовидная средняя доля предстательной железы, являющаяся как бы втулкой, перекрывающей мочевую струю

ДГПЖ дифференцируют от сужений мочеиспускательного канала, злокачественных новообразований, нестабильности детрузора, простатита, цистита, камней мочевого пузыря.

Аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза, а также исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую структуру мочеиспускательного канала, обтурацию его камнем, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы;

при последних отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре. Следует помнить о возможности аденомы предстательной железы у больных с неврогенным поражением мочевого пузыря. Тщательно собранный анамнез, специальное неврологическое исследование, а также контрастная цистография (башенный мочевой пузырь) позволяют установить правильный диагноз.

Прогноз

Аденома предстательной железы развивается медленно. Временами развитие заболевания как бы приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы предстательной железы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает удовлетворительное состояние больных.

В III и IV стадиях при наличии остаточной мочи, понижении функции почек и присоединившейся инфекции возникает опасность уремии, уросепсиса. Особенно неблагоприятен прогноз в случаях молниеносного уросепсиса, развившегося у больных с наличием обструкции. В III и IV стадиях заболевания проведенное оперативное лечение дает удовлетворительные результаты.

Симптомы болезни

Клинические проявления и симптомы ДГПЖ разнообразны и зависят, в основном, от прогрессирования заболевания и его осложнений. Основным ее признаком является нарушение мочеиспускания различной степени — от незначительного учащения до полной задержки мочи. Учащенное мочеиспускание часто является первым и, в течение длительного периода, единственным симптомом заболевания, который в начале его развития отмечается в ночное время.

Первая стадия ДГПЖ характеризуется ослаблением и некоторой вялостью струи мочи, затруднением акта мочеиспускания, увеличением его длительности, продолжительность расстройства мочеиспускания варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенностью начального периода заболевания является учащение мочеиспускания в ночное время, а впоследствии — и днем.

Вторую стадию ДГПЖ разделяют на два периода. В первый ее период при еще достаточной сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, симптом остаточной мочи еще нерезко выражен. Однако у большинства больных этот период очень короткий. Степень ослабления сократительной способности мышцы, выталкивающей мочу, усиливается, вследствие развившейся гипотонии она уже не способна полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, и наступает хроническая неполная задержка мочи.

Второй период второй стадии характеризуется нарастанием симптомов дисфункции мочевого пузыря: ночью больные встают мочиться до 4–10 раз, вынуждены напрягаться при мочеиспускании, что усугубляет нарушение кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе. Это еще больше усиливает ее отек и может привести к острой задержке мочи. Самопроизвольного разрешения острой задержки мочи практически не наблюдается.

Повышение гидростатического давления в мочевом пузыре, нарушение его опорожнения, возрастающее количество остаточной мочи при росте аденомы приводят к сдавлению интрамуральных отделов мочеточников, дилатации верхних мочевых путей. Нарушение уродинамики способствует появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, создающего условия для развития пиелонефрита.

Если первая стадия переходит во вторую не всегда, то вторая стадия (нарастающая декомпенсация мочевой системы) неизбежно переходит в третью (стадию полной декомпенсации мочеиспускания). Характерной особенностью последней стадии развития является полная хроническая задержка мочи, растяжение мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек, парадоксальная ишурия, далеко зашедшая недостаточность почек.

В третьей стадии ДГПЖ происходят наибольшие анатомические изменения пузыря и истощение мышечной стенки: усиливается трабекулярность, увеличиваются ложные дивертикулы. Мочевой пузырь может достичь больших размеров, доходя до пупка и выше. Мышцы уже не могут полностью опорожнять мочевой пузырь, и после каждого мочеиспускания в его полости остается какое-то количество так называемой резидуальной мочи. Состояние больных на данном этапе, как правило, тяжелое. Необходимы экстренные меры по обеспечению оттока мочи и борьбе с осложнениями

Клинические проявления гиперплазии предстательной железы зависят от расположения и роста опухоли. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, при котором постепенно усиливается нарушение функций мочевыделительной системы. При этом разные стадии аденомы простаты могут иметь противоречивую симптоматику, поэтому во время диагностики врачи ориентируются на данные объективных обследований.

Клиническая картина может быть условно разделена на ирритативные и обструктивные компоненты. Ирритативные проявления недуга включают частые позывы к мочеиспусканию и недержание мочи, в то время как обструктивные симптомы связаны с нарушением выделения мочи и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. При этом задержка мочи значительно усиливается по мере развития заболевания.

На первой стадии болезни не отмечается значительных структурных изменений в простате. Пальпация также не вызывает болезненных ощущений. Из-за сохранности мочевыделительной функции работа почек не нарушается.

Основные проявления стадии:

  • задержка начала мочеиспускания (особенно ночью);
  • струя мочи вялая и прерывистая;
  • частые позывы к мочеиспусканию (также возможно появление ложных позывов);
  • необходимость напряжения мышц для быстрого выделения жидкости.

Несмотря на перечисленные симптомы, на первой стадии пациент все еще может полностью опорожнить мочевой пузырь. Возможно появление бессонницы из-за ночных позывов к мочеиспусканию. Нарушение тока жидкости в уретре компенсируется разрастанием мышечной ткани мочевого пузыря.

Одномоментная чреспузырная аденомэктомия по Федорову — Фрейеру

Вторая стадия болезни может характеризоваться нарушением функций почек, неполным опорожнением мочевого пузыря и даже острой задержкой мочи. Остаточный объем жидкости в мочевом пузыре может достигать 200 мл.

Другие признаки:

  • недержание мочи;
  • увеличение стенок мочевого пузыря и дистрофия мышечного компонента органа;
  • выделение мочи с примесью крови;
  • нарушение движения мочи в надпузырной части выделительной системы.

Компенсаторные механизмы все еще сохраняются, однако появление почечной недостаточности значительно ухудшает качество жизни пациента.

Поздний этап развития аденомы простаты проявляется увеличением мочевого пузыря, острым недержанием мочи и прогрессирующим нарушением функций почек. Пациенты жалуются на сильную боль в нижней части живота, невозможность мочеиспускания даже при напряжении брюшных мышц и общее недомогание. Из-за почечной недостаточности отмечается дополнительные симптомы, включая неприятный запах изо рта, головокружение и слабость.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Дополнительные признаки:

  • нарастающее давление в чашечно-лоханочной системе;
  • деградация почечной паренхимы;
  • расширение верхних мочевыделительных путей;
  • недержание мочи.

Рис. 11. Гемостаз катетером с баллоном типа Померанцева — Фолея (введен через уретру).

Основные осложнения этой стадии недуга связаны с прогрессирующей почечной недостаточностью. Без своевременного лечения пациент может умереть.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Сайт для мужчин